ANAMNESI DEGLI APPARATI

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La localizzazione tumorale alia colonna lombare e piu frequentemente di quella cervicale e di solito e metastasica e non primaria.

La compressione del midollo spinale da metastasi pud manifestarsi come dolore alia schiena, debolezza agli arti inferiori e sintomi intestinali/vescicali.

II 50% dei pazienti con dolore di schiena provocato da tumore maligno lamenta un trauma o una lesione precedente, che ne giustifica il dolore o i sintomi. Ricordare sempre che i pazienti a volte attribuiscono in modo errato i sintomi a un particolare evento.

II mal di schiena puo precedere lo sviluppo dei segni e dei sintomi neurologici nelle persone affette da cancro.

I segni di compressione della radice nervosa possono essere il primo indice di cancro, in particolare del linfoma, del mieloma multiple o del cancro polmonare, del seno, prostatico o renale.

Le cinque sedi piu comuni di metastasi sono i linfonodi, il fegato, il polmone, le ossa e il cervello.

La presenza di ittero associata a ogni dolore alia schiena atipico puo indicare una metastasi epatica.

Le principali sedi responsabili della maggioranza delle metastasi ossee sono i polmoni, il seno, la prostata, la tiroide e il sistema linfatico.

Nelle persone immunodepresse e importante controllare le risposte fisiologi- che (segni vitali) all’attività fisica. Si controllino da vicino i segni iniziali delle complicanze cardiopolmonari del trattamento del cancro (dispnea, pallore, sudorazione efatica).

Per determinare i livelli di esercizio appropriati per i pazienti immunodepressi verificare i risultati degli esami del sangue (GB, GR, ematocrito e piastrine).

Oltre ai sette segni precoci di avvertimento del cancro, il fisioterapista dovrebbe ricercare la presenza di debolezza muscolare idiopatica accompagnata da una diminuzione dei riflessi tendinei profondi.

Ogni donna con dolore di origine sconosciuta al petto, al seno, all’ascella o alia spalla dovrebbe essere sottoposta alio screening per il cancro del seno.

Le modificazioni di dimensione, forma, dolorabilità e consistenza dei linfonodi costituiscono una red flag. I linfonodi sopraclaveari e inguinali sono comuni sedi di metastasi.

Per i tessuti molli non esistono segni fisici affidabili che permettano di distinguere le lesioni maligne da quelle benigne. Tutte le protuberanze dei tessuti molli che persistono o crescono, dovrebbero essere riportate immediatamente a un medico.

Sottocategorie di tumori maligni secondo il tipo di cellula di origine

CARCINOMI

Insorgono dalle cellule epiteliali:

– seno
– colon
– pancreas
– pelle
– intestino crasso
– polmoni
– stomaco

Metastatizzano per via linfatica

SARCOMI

Si sviluppano dal tessuto connettivo:
– grasso
– muscoli
– ossa
– cartilagine
– sinovia
– tessuto fibroso

Metastatizzano per via ematogena
Invasione locale

LINFOMI

Originano nei tessuti linfoidi:
– linfonodi
– milza
– rivestimento intestinale

Si diffondono per infiltrazione

LEUCEMIE

Cancro del sistema ematologico:
– midollo osseo

Invasione e infiltrazione

Segni di avvertimento per possibile presenza di cancro

• Modificazioni delle abitudini intestinali e della vescica
• Dolore che non si risolve nell’arco di 6 settimane
• Emorragia o secrezione insolite
• Ispessimento o gonfiore sul seno o in altre parti
• Indigestione o difficolta di deglutizione
• Ovvie modificazioni di un’escrescenza
• Tosse fastidiosa o raucedine

Per il terapista

• • Debolezza dei muscoli prossimali
  • Alterazione nei riflessi tendinei profondi

Sindromi paraneoplastiche con manifestazioni muscoloscheletriche

TUMORE MALIGNO

Malattia linfoproliferativa (leucemia)
Discrasia plasmacellulare
Malattia di Hodgkin
Cancro delle ovaie
Sindrome da carcinoide
Cancro del colon
Tumori mesenchimali
Cancro delle cellule renali (e altri tumori)
Cancro pancreatico

MALATTIA REUMATICA

Vasculite
Crioglobulinemia
Malattia da immunocomplessi
Distrofia simpatica riflessa
Sclerodermia
Artrite piogenica
Osteomalacia osteogenica
Fenomeno di Raynaud in forma severa
Pannicolite

CARATTERISTICHE CLINICHE

Vasculite necrotizzante
Vasculite;
Fenomeno di Raynaud.
artralgia;
sintomi neurologici
Sindrome nefrotica
Fascite palmare e poliartrite
Modificazioni simili alla sclerodermia;
Tibia anteriore
Batteri enterici coltivati dall’articolazione
Dolore osseo, fratture da stress
Necrosi delle dita
Noduli sottocutanei specialmente nei pazienti di sesso maschile

Disordini muscolari associati a tumori maligni

Dermatomiosite e polimiosite
Atrofia muscolare di tipo II
Miastenia grave
Sindrome miastenica di Lambert-Eaton (LEMS)
Miopatie metaboliche
Malattie neuropatiche primarie:
– sclerosi laterale amiotrofica
– amiloidosi

Indizi per io screening del cancro

Eta superiore ai 50 anni.
Storia personale precedente di cancro, specialmente in presenza di sintomi del tunnel carpale, dolore alia schiena, dolore alia spalla, o dolore articolare di causa sconosciuta o di causa reumatica alia presentazione.
Tutte le donne con dolore toracico, al seno, ascellare o alia spalla di causa sconosciuta.
Chiunque accusi un dolore alia schiena, alia pelvi, alI’inguine o all’anca accompagnato da vaghi sintomi addominali, massa palpabile.
Per le donne: emorragia mestruale prolungata o ec- cessiva (o perdite anomale in caso di donne nel post- menopausa che non assumono la terapia ormonale sostitutiva).
Per gli uomini presenza addizionale di sciatica e sto- ria pregressa di cancro prostatico.
Quando una “lesione” alia schiena non migliora co- me ci si aspetta o se i sintomi aumentano.
Segni iniziali di avvertimento, inclusi la debolezza muscolare prossimale e I’alterazione nei riflessi tendinei profondi.
Recente calo ponderale di circa 5 kg o superiore nelI’arco di 1 mese (I’aumento ponderale è piu tipico della reale disfunzione muscoloscheletrica perche il dolore ha limitato le attivita fisiche).
Dolore costante (che non diminuisce con il riposo o la modificazione della posizione).
Dolore presente di notte.
I segni di compressione di una radice nervosa devo- no essere valutati come possibile conseguenza di un cancro.
Sviluppo di nuovi deficit neurologici (ad es. debolezza, perdita sensitiva, modificazione dei riflessi, disfunzione intestinale o della vescica).
Modificazione della dimensione, della forma, della dolorabilita e della consistenza dei linfonodi presenti in piu di una sede e che si manifesta da oltre 4 settimane.

Comuni modelli di dolore riferito:

Il dolore è raramente un segno di avvertimento di cancro ed è raro in taluni tipi di cancro come la leucemia. Tuttavia, il dolore si manifesta nel 60-80% dei pazienti con tumori solidi.

Tale sindrome dolorosa ha molteplici cause e il terapista deve sempre tenere a mente le comuni tipologie di dolore riferito.

Presenza di cancro e dolore

DOLORE ONCOLOGICO

Sede:
vedi schema precedente; dolore osseo localizzato.

Dolore riferito:
Può seguire la distribuzione dei nervi.

Descrizione:
Dolore osseo: tagliente, continuo
Visceri: colico, a crampi, sordo, diffuso, perforante, scarsamente localizzato
Vene. arterie, canali linfatici: sordo, diffuso, urente, incessante
Compressione nervosa: lancinante, a fitte; segue la distribuzione dei nervi o sordo e scarsamente localizzato
Infiammazione: dolorabilità sensitiva

Intensità:
Varia da moderata a grave o fortissima
Dolore osseo: aumenta col movimento o il carico

Durata:
Di solito costante; può peggiorare di notte

Segni e sintomi associati:
Con il dolore superficiale da lieve a moderato: risposta del sistema nervoso simpatico (ad es. ipertensione, tachicardia, tachipnea)
Con il dolore viscerale o forte: risposta del sistema nervoso para- simpatico (ad es. ipotensione, tachipnea, debolezza, svenimento)
Organo-dipendente (ad es. esofago: difficolta a mangiare o parlare; cistifellea: ittero, nausea; interessamento nervoso: sensibilità alterata, parestesia; vedi le singole neoplasie viscerali)

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

Sede:
Sedi remote dalla neoplasia primaria

Dolore riferito:
Organo dipendente

Descrizione:
Interessamento articolare asimmetrico
Primariamente agli arti inferiori
Malignità e artrite concomitanti
Esordio esplosivo in tarda età

Intensità:
Dipende dai sintomi

Durata:
Dipende dai sintomi

Segni e sintomi associati:
Febbre
Eruzione cutanea
Ippocratismo digitale
Disordini di pigmentazione
Artralgie
Parestesie
Tromboflebite
Debolezza dei muscoli prossimali
Anoressia, malessere, calo ponderale
Sintomi reumatologici

MELANOMA (CUTE)

Sede:
In qualsiasi parte del corpo
Donne: braccia, gambe, schiena, viso
Uomini: capo e tronco
Afro-americani: palmi, pianta del piede, sotto le unghie

Dolore riferito:
Nessuno

Descrizione:
Di solito indolore;
Piaga che non guarisce
Irritazione e prurito
Formazione di grappoli di nervi
Dolorabilità attorno a un nervo

Intensità:
Lieve

Durata:
Costante

Segni e sintomi associati:
Nessuno

SENO

Sede:
Modificazioni o dolore che si manifestano in qualsiasi punto del seno o del capezzolo

Dolore riferito:
Può essere indolore
Attorno al torace nell’ascella, alla schiena a livello del seno, talvolta nel collo e nella porzione posteriore del cingolo scapolare
Lungo la distribuzione del nervo ulnare (porzione mediale del braccio omolaterale a livello del 4° e 5° dito)

Descrizione:
Di solito indolore
L’interessamento del tessuto mammario può determinare un dolore tagliente o incessante

Intensità:
Da lieve a moderato

Durata:
Da intermittente a costante

Segni e sintomi associati:
Possono non esserci altri sintomi
E possibile che sia riferita secrezione o sanguinamento dal seno o dal capezzolo
Forma distorta del seno o del capezzolo
Linfonodi gommosi ingrossati
Retrazione della superficie cutanea mammaria
Eruzione insolita sul seno o sul capezzolo
Prominenza insolita delle vene sul seno.

GINECOLOGICO

Sede:
Di solito asintomatico: pelvi, sacroiliaco o lombare

Dolore riferito:
Di solito nessuno: anca, inguine

Descrizione:
Disturbo

Intensità:
Lieve

Durata:
Costante, quando e presente

Segni e sintomi associati:
Emorragia vaginale o secrezione dopo la menopausa
Sanguinamento pre-menopausale persistente irregolare, specialmente nelle donne obese
Sintomi GI (meteorismo addominale, eruttazione, indigestione, sazietà precoce, anoressia)

LEUCEMIA

Sede:
Di solito indolore; e possibile che vi sia dolore nella porzione sinistra dell’addome;
possibile dolore osseo e articolare

Dolore riferito:
Nessuno

Descrizione:
Dolore sordo nell’addome, si può manifestare soltanto alia palpazione

Intensità:
Da lieve a moderata

Durata:
Intermittente (applicando pressione)

Segni e sintomi associati:

Linfonodi ingrossati
Emorragia insolita dal naso o dal retto o ematuria
Mestruazione prolungata
Facilita di ecchimosi cutanee
Fatica
Dispnea
Calo ponderale, inappetenza
Febbre e sudorazione

MIELOMA MULTIPLO

Sede:
Dolore scheletro, specialmente nella colonna, nello sterno e nelle coste, gambe, braccia

Dolore riferito:
Secondo la sede del tumore

Descrizione:
Tagliente, trafittivo

Intensità:
Da moderata a grave

Durata:
Intermittente, progredendo verso costante

Segni e sintomi associati:
Ipercalcemia: disidratazione (vomito), poliuria, confusione, inappetenza, stipsi
Distruzione ossea con fratture ossee spontanee
Neurologici: sindrome del tunnel carpale; dolore alia schiena con sintomi radicolari; compressione del midollo spinale (perdita di sensibilità e di movimento, disfunzione dell’intestino/vescica, paraplegia)

MORBO DI HODGKIN

Sede:
Ghiandole linfatiche, di solito al collo e inguine monolateralmente

Dolore riferito:
Secondo la sede delle metastasi

Descrizione:
Di solito indolore, ingrossamento progressivo dei linfonodi

Intensità:
Non applicabile

Durata:
Non applicabile

Segni e sintomi associati:
Picchi di febbre nel tardo pomeriggio, sudorazioni notturne
Anoressia e calo ponderale
Prurito grave su tutto il corpo
Anemia, fatica, malessere
Ittero
Edema
Tosse non produttiva, dispnea, dolore toracico, cianosi

LINFOMA NON HODGKIN (inclusi AIDS-NHL)

Sede:
Linfonodi periferici

Dolore riferito:
Non applicabile

Descrizione:
Ingrossamento di solito indolore

Intensità:
Non applicabile

Durata:
Non applicabile

Segni e sintomi associati:
Sintomi costituzionali (febbre, sudorazioni notturne, calo ponderale) Emorragia
Prurito generalizzato e rossore cutaneo
AIDS-NHL: lesioni muscoloscheletriche, noduli sottocutanei

TUMORI DEI TESSUTI MOLLI

Sede:
In tutti i tessuti connettivi (ad es. muscoli tendinei, cartilagine, tes-suto adiposo, sinovia, tessuto fibroso)

Dolore riferito:
Tumefazione o protuberanze persistenti, specialmente nei muscoli

Descrizione:
In base al tessuto interessato

Intensità:
Moderata, aumenta progressivamente diventando grave

Durata:
Intermittente, diventa progressivamente costante

Segni e sintomi associati:
Tumefazione locale con dolorabilità e calore cutaneo
Frattura patologica

TUMORI OSSEI

Sede:
Possono colpire qualsiasi osso del corpo, a seconda del tipo specifico di cancro osseo

Dolore riferito:
Secondo il tipo e la sede delle metastasi

Descrizione:
Dolore osseo tagliente, lancinante, sordo e incessante
Si manifesta col movimento e il carico, con le fratture patologiche
Dolore notturno che impedisce il sonno

Intensità:
Inizialmente lieve, diventa molto forte

Durata:
Di solito intermittente, diventa costante

Segni e sintomi associati:
Fatica, malessere
Calo ponderale
Tumefazione e calore su aree localizzate sopra al tumore
Massa morbida, dolorabile alia palpazione sull’osso
Perdita del movimento e della funzione articolare se e interessato l’osso di un arto
Febbre
Sciatica
Edema monolaterale

SISTEMA NERVOSO CENTRALE: TUMORI PRIMARI DEL CERVELLO

Sede:
Intracranica

Dolore riferito:
Sintomi specifici a seconda della sede del tumore
Cefalee

Descrizione:
Cefalea bioccipitale o bifrontale

Intensità:
Da moderata a grave

Durata:
Peggiora al mattino al risveglio
Diminuisce o scompare subito dopo essersi alzati

Fattori aggravanti:
Attivita che aumenta la pressione intracranica (ad es. tensione asso- ciata alia defecazione, chinarsi, sollevare oggetti pesanti, tossire, piegarsi)
Posizione prona/supina di notte durante il sonno

Fattori allevianti:
Antidolorifici, inclusa l’aspirina, l’acetaminofene

Segni e sintomi associati:
Papilledema
Attivita mentale alterata:
– aumento del sonno
– difficolta di concentrazione
– perdita della memoria
– aumento deirirritabilita
– scarsa capacita di giudizio
Vomito non correlato al cibo e accompagnato da cefalee
Attacchi epilettici
Reperti neurologici:
– riflesso di Babinski positivo
– clono (caviglia o polso)
– alterazioni sensitive
– diminuzione della coordinazione
– atassia
– debolezza muscolare
– iperreflessia dei tendini degli arti inferiori
– paralisi transitoria

SISTEMA NERVOSO CENTRALE: TUMORI PRIMARI DEL MIDOLLO SPINALE

Sede:
Endomidollare (all’interno del midollo spinale) Extramidollare (all’interno della dura madre) Extradurale (al di fuori della dura madre)

Dolore riferito:
Mai di schiena a livello della lesione del midollo spinale;
Il dolore può estendersi all’inguine o alle gambe.

Descrizione:
Dolore sordo; tagliente, trafittivo

Intensità:
Da lieve a grave, progressiva; dolore notturno

Durata:
Intermittente che diventa costante o costante

Fattori aggravanti:
Sdraiarsi/riposarsi (dolore alia schiena)
Il carico
Starnutire o tossire

Segni e sintomi associati:
Debolezza muscolare
Atrofia muscolare
Perdita della sensibilita
Paraplegia/quadriplegia
Dolore toracico/addominale
Disfunzione dell’intestino/della vescica (reperto tardivo)

Segni e sintomi che richiedono il rinvio medico

Artralgie
Cefalea
Debolezza dei muscoli (prossimali)
Disfagia
Dispnea
Dolore col carico
Dolore notturno che disturba il sonno
Dolore osseo
Emottisi
Epistassi
Fatica, malessere generale
Febbre e sudorazioni
Inappetenza
Ippocratismo digitale
Irrequietezza
Lesioni o eruzioni cutanee insolite
Mestruazioni prolungate
Modificazione della voce
Modificazioni delle abitudini intestinali
Modificazioni delle abitudini urinarie
Nausea persistente, vomito e reperti neurologici
Nevo che sanguina
Protuberanze o ispessimenti
Prurito/lesioni da grattamento
Raucedine
Sanguinamento insolito
Secrezione insolita
Sibilo respiratorio
Sonnolenza/confusione
Tosse cronica
Ulcere che non guariscono

A) I tumori ossei benigni hanno una rima sclerotica caratteristica attorno alla periferia della lesione. La lesione e di solito ben definita e non vi sono segni di erosione della corticale o di una massa di tessuto molle. B) I tumori ossei mali- gni possono avere componenti litiche o sclerotiche. Spesso e difficile conoscere I’entita della lesione all’interno dell’osso perche non vi e una rima sclerotica ben definita attorno al tumore.